糖尿病合并心衰,如何标准用药?最新指南来了


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6月1日,美国糖尿病协会(ADA)发布共识,强调心衰是一种未被重视的糖尿病并发症,对于糖尿病和糖尿病前期人群筛查和诊断心衰的最佳方法,给出了建议。共识指出,在糖尿病患者中,心衰患病率高达22%,且发病率在不断增加。过去十年内,全球糖尿病患病率增长了30%,且未来预计会进一步升高,心衰负担将继续增加。

心衰与糖尿病互为危险因素

心衰是糖尿病的危险因素,糖尿病亦是心衰的危险因素,二者关系密切,相互促进,形成恶性循环。通过对全球超过450万2型糖尿病(T2DM)患者进行调查,发现T2DM患者中,心衰发病率为14.9%。并且,与非糖尿病人群相比,男性T2DM患者心衰风险增加2倍,女性T2DM患者心衰风险增加5倍。另一方面,在慢性心力衰竭人群中约有35%~45%的患者合并T2DM,其中又有超过40%的T2DM患者因心衰加重而反复住院治疗,可以说T2DM与心衰相互影响,加重疾病。

另有研究表明,心衰风险与糖化血红蛋白(HbA1c)有关。研究结果显示,非糖尿病患者,若HbA1c高于5.5%,心衰风险也将会增加,HbA1c每增加1%,心衰风险增加39%,而在T2DM患者中,HbA1c每增加1%,心衰的风险将增加8%~16%。因此,对于合并心衰的糖尿病患者,需及时有效地降糖,控制心衰风险。2019年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)合作推出的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》也强调,在糖尿病早期加强血糖管理可以改善患者的心血管结局。

心衰合并糖尿病如何检查?

ADA共识指出有糖尿病每年至少查一次BNP和肌钙蛋白,通过早期诊断心衰可进行有针对性的治疗,以预防不良事件的发生。

建议每年至少检测1次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白水平,以确定是否存在B期心衰及其向症状性心衰进展的风险。

建议心衰患者的实验室评估包括利钠肽水平、全血细胞计数、尿液分析、血电解质、血尿素、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、促甲状腺激素。同时建议进行X线胸片和12导联心电图检查。

用药建议

对于糖尿病合并高血压的患者,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)是管理A期和B期心衰的优选药物,尤其是对于存在蛋白尿和(或)冠心病的患者。

在防止无症状心衰向症状性心衰进展方面,噻嗪类利尿剂或ACEI比钙拮抗剂更有效,建议用于糖尿病合并高血压的患者。对于有糖尿病肾病但无症状性心衰的糖尿病患者,应用非奈利酮(Finerenone)可能会降低糖尿病肾病进展和心衰发病风险。在应用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和其他肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂时,应密切监测血钾 [1] 。

表1 用药一览表

发生心衰的糖尿病:新四联为标准用药

▌新四联

查阅2021年ESC心衰诊治指南 [4] 射血分数降低的心衰(HYHA II~IV级)药物推荐:

1.ACE推荐用于射血分数降低的心衰(HFrEF)以降低心衰住院及死亡风险(IA);

2.β-阻滞剂推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA);

3.MRA推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA);

4.达格列净or恩格列净推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA);

5.沙库巴曲缬沙坦钠推荐替代ACEI,用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IB);

注:MRA主要有螺内酯、依普利酮;钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2):达格列净or恩格列净;血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)—沙库巴曲缬沙坦钠。

ESC指南推荐了5类,其中ARNI可替代ACEI不联用,所以被“新四联”,2021 ESC新版指南不再强调用药顺序,而是建议尽早应用「新四联」,然后再逐个滴定剂量。在过程中应关注肾功变化。

对于糖尿病合并HFrEF患者,ADA指南建议的药物治疗与无糖尿病的HFrEF患者类似,包括ARNI、ACEI或ARB、基于证据的β受体阻滞剂、MRA、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

对于合并HFrEF的糖尿病患者,沙库巴曲缬沙坦是一线治疗,优先于ACEI或ARB。

对于合并糖尿病的症状性心衰患者,应使用SGLT2i,心血管高风险的糖尿病患者也建议使用该药物,包括B期心衰患者。

中国慢性心衰加重患者的综合管理中国专家共识[5]也指出,对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰加重的HFrEF患者,推荐使用SGLT-2i(达格列净10mg,每日1次,或恩格列净10mg,每日1次)。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高危因素患者,推荐使用SGLT-2i,以降低心血管事件风险。

ADA共识还建议,对于合并急性心衰的糖尿病患者,住院期间应考虑启用或继续应用SGLT2i。

对于糖尿病合并射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,考虑应用螺内酯或沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的。在HFpEF患者中,应用SGLT2i被证实可减少心衰住院。

参考文献:

[1]Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care, June 01 2022。

[2]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。

[3]胡静,临床医药文献电子杂志,2017,4(26):5109-5110。

[4] 2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南。

[5]中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022。

本文来源:医学界心血管频道

本文作者:吕雄

本文审核:赵洁慧

责任编辑:彭建萍 章丽

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